Name:_________________________________ Birth Date:_________ Address:____________________________City:_______________ State_____ Zip Code________ Home Tel. No.:(___ )________________ Name of Father/Guardian :______________________ Work Tel. No____________Pager/Cellular____________ Name of Mother/Guardian:______________________ Work Tel. No____________Pager/Cellular____________ Another person to reach in case of an emergency:_____________________________ Relationship:___________ Home Tel. No:___________________Work Tel No____________________Pager/Cellular__________________ Parish:____________________Youth Minister_______________________ Family Doctor_____________________Address_________________________Tel No.___________________ Insurance:________________________Policy No._______________________ Are you taking any medication?______ If yes, what type?________________Dosage_________________ Prescribing physician_______________________ Do you currently have a medical problem or condition?(i.e. allergies, diabetes, epilepsy) ____Yes ___No If Yes, please explain type and symptoms._________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Do you have any physical disabilities which might limit your full participation in this program?____Yes_____No If Yes, please explain__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

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Nombre____________________________Fecha de Nacimiento___________________ Dirección_____________________________Ciudad______________Estado______ Zip Code___________ Teléfono(___)____________________ Nombre del Padre/Guardian________________________Tel. trabajo______________Beeper/Celular__________ Nombre de la Madre/Guardian______________________Tel. trabajo______________Beeper/Celular__________ Otra persona a contactar en caso de emergencia_______________________Parentesco_______________ Tel. de Res.____________________Tel. del trabajo______________________Beeper/celular_________________ Parroquia__________________Ministro Juvenil__________________ Doctor de la familia__________________________Dirección_______________________Tel_________________ Compañía de Seguro______________________________No. de Poliza____________________________ ¿Estás tomando alguna medicina?___SI____No ¿Cual?_______________________Dosis___________________ ¿Padeces de algún problema o condición medica?(ej. alergias, diebetes, epilepsia) ____Si____No Si la respuesta es SI, por favor explica de que clase y los síntomas.___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

Tienes algún impedimento físico que no te permita una participación completa en el programa?____Si____No Si la respuesta es SI, por favor explica._____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

9/99 A:\ Mixmed